- Aufgrund von technologischem Fortschritt und demografischem Wandel werden die Herausforderungen für eine tragfähige Finanzierung des Gesundheitssystems wachsen.
- Um eine allgemein zugängliche Gesundheitsversorgung auf hohem Qualitätsniveau auch langfristig zu sichern, muss die Tragfähigkeit der Gesundheitspolitik weiter gestärkt werden. Hierzu fordern Sachverständige u. a. den Wettbewerb in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auszuweiten, beispielsweise indem mehr Freiraum zur Vertragsgestaltung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern zugelassen wird. Ein Instrument stellen hierbei Selektivverträge dar.
Gesundheitsausgaben werden mittel- bis langfristig steigen
Am 20. September 2016 wurde im Bundesministerium der Finanzen (BMF) in Berlin mit Unterstützung des Kieler Instituts für Weltwirtschaft und in Zusammenarbeit mit dem Bundesministerium für Gesundheit ein Workshop zum Thema „Aktuelle und mittelfristige Fragen der Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung“ durchgeführt. Die Ausgaben der Gesetzlichen Krankenversicherung lagen in den vergangenen zwei Dekaden, insbesondere aufgrund verschiedener Struktur- und Kostendämpfungsreformen, stabil zwischen 6 % und 7 % des Bruttoinlandsprodukts (BIP); hingegen wuchs im genannten Zeitraum die durchschnittliche Beitragsbelastung von 13,2 % (1995) auf 15,5 % (2015). Während die Ausgaben in den vergangenen Jahren stärker gestiegen waren, zeichnet sich für das laufende und kommende Jahr wieder ein Rückgang in der Ausgabendynamik ab. Um sogenannte versicherungsfremde Leistungen zu finanzieren, wird jährlich aus Steuermitteln ein Bundeszuschuss gezahlt. Dieser ist ab 2017 auf jährlich 14,5 Mrd. € festgeschrieben.
Tragfähigkeitsbericht
Seit 2005 informiert das BMF über die langfristige Tragfähigkeit der öffentlichen Finanzen. Hierzu lässt das BMF Modellrechnungen von externen Wissenschaftlern erstellen.
Projektionen zur Entwicklung der Gesundheitsausgaben weisen jedoch darauf hin, dass der Ausgabendruck im Gesundheitsbereich aufgrund des demografischen Wandels und des technologischen Fortschritts mittel- bis langfristig wachsen wird: Die EU-Kommission sieht im Rahmen eines Risikoszenarios die Gefahr eines Anstiegs des Anteils der öffentlichen Gesundheitsausgaben am BIP bis 2060 um 1,3 Prozentpunkte.1 Eine Modellrechnung im Rahmen des vierten Tragfähigkeitsberichts des BMF lässt, ausgehend von einem Wert von 7,0 % des BIP im Jahr 2015, einen Ausgabenanstieg zwischen 0,3 Prozentpunkten und 0,8 Prozentpunkten bis zum Jahr 2060 erwarten (siehe Abbildung 1).
Verbesserte Tragfähigkeit durch Neugestaltung des Ordnungsrahmens?
Um die Tragfähigkeit der Finanzierung des Gesundheitssystems weiter zu verbessern, fordern Sachverständige eine Hebung von Effizienzreserven, beispielsweise durch einen verstärkten Wettbewerb im Gesundheitswesen. So stellte der Sachverständigenrat zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen in seinem Sondergutachten von 2012 fest, dass „in Form von Über-, Unter- und Fehlversorgung noch ein beachtliches Potenzial zur Erhöhung von Effizienz und Effektivität der Gesundheitsversorgung“ vorhanden ist, dass es „aus normativer Sicht soweit wie möglich auszuschöpfen gilt“.2 Weiter wird ausgeführt, dass „die Schnittstellen zwischen den Leistungssektoren und hier vor allem die mangelnde Integration zwischen der ambulanten und der stationären Gesundheitsversorgung eine der zentralen Schwachstellen des deutschen Gesundheitssystems“ (ebenda) darstellen. Um Effizienz- und Effektivitätsgewinne bei hoher Qualität der medizinischen Versorgung zu realisieren wird u. a. empfohlen, den Wettbewerb zwischen den Akteuren im Gesundheitssektor durch mehr Vertragsfreiheit zu intensivieren. Ein mögliches Instrument stellen Selektivverträge dar, bei denen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern direkte und individualisierte Vereinbarungen getroffen werden.3
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Mit selektivvertraglichen Modellen verbindet sich auch die Hoffnung auf Versorgungsinnovationen sowie eine stärker integrierte Versorgung. Damit stellt sich die Frage, wie die gewünschten Ziele hinsichtlich Wirtschaftlichkeit und Qualität im Gesundheitssektor durch eine Änderung des Ordnungs- und Wettbewerbsrahmens begünstigt werden können.
Die Foren des Workshops orientierten sich an folgenden drei Leitfragen:
- Wie kann der Wettbewerb auf Versicherungs- und Leistungsmärkten verknüpft und intensiviert werden?
- Welche Reformen sind auf den Leistungs- und Behandlungsmärkten erforderlich, um Versorgungsinnovationen (Selektivverträge) zu begünstigen und zur langfristigen Tragfähigkeit im Gesundheitswesen beizutragen?
- Kann der Wettbewerb auf den Versicherungsmärkten zwischen den Krankenkassen weiter gestärkt werden, um die Tragfähigkeit zu verbessern und welche Möglichkeiten von Preis- und Leistungswettbewerb gibt es ohne Risikoselektion?
Dimensionen des Wettbewerbs auf dem Gesundheitsmarkt
Auf dem Gesundheitsmarkt wird zwischen dem Versicherungsmarkt, auf dem die Krankenkassen um Versicherte konkurrieren, dem Leistungsmarkt, auf dem Leistungserbringer im Wettbewerb um Verträge mit den Krankenkassen zueinander stehen und dem Behandlungsmarkt (Wettbewerb der Leistungserbringer um Versicherte) unterschieden.4 In den vergangenen Jahrzehnten wurde der Wettbewerb zwischen den Krankenkassen bereits schrittweise intensiviert. Meilensteine hierzu waren die Einführung der freien Krankenkassenwahl, die Einrichtung des Gesundheitsfonds mit einem morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleich und die Möglichkeit, von den Versicherten Zusatzbeiträge zu erheben.
Weiterhin wurden Ende der 1990er Jahre sogenannte besondere Versorgungsformen geschaffen, um durch die geschaffene Möglichkeit selektiver Vereinbarungen die wettbewerbliche Differenzierung auszuweiten und die sektorenübergreifende Versorgung zu verbessern. Hierunter fallen die hausarztzentrierte Versorgung, die besondere ambulante ärztliche Versorgung, die integrierten Versorgungsformen, die strukturierten Behandlungsprogramme (auch Disease-Management-Programme genannt) und die Modellvorhaben.
Zur Förderung innovativer Versorgungsformen erweitern aktuelle Gesetzesmaßnahmen die Möglichkeiten selektivvertraglicher Regelungen zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern. So werden beispielsweise im Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz aus dem Jahr 2015) die Möglichkeiten der Krankenkassen, im Wettbewerb gute Verträge abzuschließen, durch mehr Gestaltungsmöglichkeiten und eine Entbürokratisierung der Regelungen zu Selektivverträgen erweitert. Jede Ausweitung des Wettbewerbs zwischen Leistungserbringern sollte aber im Ergebnis die Tragfähigkeit des Systems und die Versorgungsqualität stärken.
Eine Ausweitung von Selektivverträgen stellt Fragen an die Bereinigung der Vergütung, die Einheitlichkeit von Wettbewerbschancen der Krankenkassen und an die Aufsicht über die Krankenkassen. Es bleibt zu prüfen, inwiefern eine Ausweitung selektivvertraglicher Möglichkeiten der Krankenkassen zum Wohle der Versicherten und zu mehr Wettbewerb beitragen kann, der auch mehr Unterschiedlichkeit als heute zwischen Krankenkassen zulässt. Mehr Wettbewerb könnte dabei helfen, dass Versorgungsinnovationen stärker Ergebnis des Wettbewerbs der Leistungserbringer und der Krankenkassen werden.
Fußnoten
- 1
- European Commission (2016): Joint Report on Health Care and Long-term Care Systems and Fiscal Sustainability; European Commission (2015): The 2015 Ageing Report.
- 2
- Sondergutachten 2012 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen – Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Bundestags-Drucksache Nr. 17/10323, Textziffer 5.
- 3
- Jahresgutachten 2012/13 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der gesamtwirtschaftlichen Entwicklung, Bundestags-Drucksache Nr. 17/11440, Textziffer 23.
- 4
- Sondergutachten 2012 des Sachverständigenrates zur Begutachtung der Entwicklung im Gesundheitswesen – Wettbewerb an der Schnittstelle zwischen ambulanter und stationärer Gesundheitsversorgung, Bundestags-Drucksache Nr. 17/10323, Textziffern 29 bis 31.